Sairausvakuutuksen liikkuvuus on monumentaalinen tehtävä. Terveydenhuollossa on jotain erilaista, mikä muodostaa virasto-ongelman järjestelmän eri osanottajien keskuudessa, mikä on kaikkein hämmästyttävin asia siitä, että kuluttajalla ei ole sanomaa siitä, mitä palveluita tehdään, mitä palveluja käsitellään ja kuinka paljon hän on lopulta vastuussa maksaa. Ei ole harvinaista, että lääkäri pyytää palvelua, potilas seuraa lääkärin määräyksiä, vakuutus joko maksaa vain osan tai ei lainkaan ja potilas jättää laskun.

SEURAAVA: 20 tapaa säästää lääketieteellisiä laskuja

Toinen yleinen skenaario on potilas, joka pyytää hänen lääkärinsä pyytämään tietyn palvelun hintaa. hinta ei ole tiedossa. Kukaan ei menisi paikalliseen elektroniikkakauppaan ja haluaisi ostaa televisiota ilman hintansa ilmoittamista, mutta terveydenhuollossa tämä on usein niin. Kuitenkin sairausvakuutusyhtiöt, jotka perinteisesti tunnetaan eräänlaisena terveydenhuollon portinvartijana, ovat tunnustaneet tämän ja viime vuosina yrittäneet parantaa hintojen avoimuutta. Näistä ponnisteluista huolimatta sairausvakuutuksen piiriin liittyy monia epäonnistumisia ja oppimisen, miten liikkua niiden ympärillä, olisi tehtävä koulutetulle terveydenhuollon kuluttajalle.
Medicare - etenemissuunnitelma
Medicare, joka noudattaa etenemissuunnitelmaa kaupallisissa vakuutussuunnitelmissa, tarjoaa eniten tietoa kuluttajien katetuista eduista. Medicare-järjestelmä on federalistinen sairausvakuutusjärjestelmä, joka myönnetään ensisijaisesti U.S.-kansalaisille 65-vuotiaille ja sitä vanhemmille. Yleensä kaikkien sairausvakuutusten etujen suunnittelun perusta on Medicare-järjestelmä. Monet kaupalliset sairausvakuutusmallit perustuvat etuuksiin Medicare-vastaanottajien myöntämien etuuksien jälkeen. Painopiste on terveydelle ja hyvinvoinnille eikä sairaudelle; vuosittaiset fyysiset kokeet eivät ole täysin Medicare-hoidon kohteena, ja vakavien sairauksien hoito edellyttää myös yhteispalkkausta tai yhteisvakuutusmaksua. Kun perussuunnitelma on määritetty, muita etuja lisätään suunnitelman sponsorin (kuten työnantajan) vaatimusten mukaan.

Medicare-suunnitelman piiriin kuuluvien perusteiden ymmärtämiseksi voit käydä lääkärin kanssa. com verkkosivuilla. Medicare ei ole "varhaisen hyväksynnän" järjestelmä; siksi useimmat uudet teknologiat eivät tyypillisesti kuulu lainkaan, tai yhtä voimakkaasti kuin muut, aikaisemmin testatut teknologiat. Esimerkki on huumeiden eluoitava stentti vastaan ​​paljaat metalliset stentit sydämen vajaatoiminnassa tai keraamiset lonkkaniveltimet verrattuna perinteiseen metalliin. On paljon helpompaa saada kattavuus testatuille menettelyille kuin niille, joita voitaisiin mahdollisesti pitää "testausmenettelyinä". Vastaavasti katetut laboratoriotestit ovat usein jäljessä uusimmasta tekniikasta; Esimerkki on thinprep pap-testi.

Palvelu ei yleensä ole katettu Vaikka jokainen etuus suunnitelma on erilainen riippuen sponsorin tarpeista ja (tehdä asioista entistä monimutkaisemmaksi), riippuen valtion säännöksistä, sillä jokaisella valtiolla on oma vakuutuskomissaari , on olemassa palveluja, joita tyypillisesti ei ole useimmissa suunnitelmissa.

1. Kauneuskustannukset Monet palvelut, jotka parantavat henkilön ulkonäköä, kuten plastiikkakirurgia ja eräät dermatologiset toimenpiteet, eivät useinkaan kuulu tyypillisten suunnitelmien piiriin. Mielenkiintoista on, että koska kuluttajat valitsevat nämä menettelyt, heille on hyvin hinnoiteltu. Jos kuluttaja haluaa laserhiukkasten poistamista, hän voi soittaa millekään palveluntarjoajalle ja jokainen voi välittömästi lainata hintaa.
2. Hedelmällisyyskäsittely Nämä kustannukset eivät yleensä kuulu sairausvakuutuksen piiriin, vaikka terveydenhuollon vakuutuksenantajien on maksettava kaikki tarvittavat testaukset diagnoosin tekemiseksi. Tämä on kuitenkin yksi hoitoalueista, jotka eroavat eri maissa.
3. Off Label Reseptilääkkeet testataan ja hyväksytään erityisillä häiriöillä, kuten autoimmuunisairauksilla. Ajoittain näitä lääkkeitä voidaan määrätä häiriöihin, joita ei ole mainittu "etiketissä". Joissakin tapauksissa vakuutusyhtiö voi hylätä näiden etikettien käytöstä maksamisen.
4. Uutuustekniikka tuotteissa tai palveluissa
   Näiden kustannusten kattaminen tapahtuu usein hitaasti, varsinkin jos tekniikka ei osoita lisähyötyä lisäkustannusten suhteen. Lääketieteellisten yritysten on osoitettava, että uusi lääke, tuote tai testi antaa kuluttajalle mitattavissa olevan edun siten, että kustannukset parantavat kuolleisuutta tai sairastuvuutta. Koska Medicare ei ole uuden teknologian varhaisessa vaiheessa hyväksytty, muut vakuutussuunnitelmat yleensä seuraavat sopivaksi ja odottavat enemmän tietoja ennen kuin ne sisällytetään katettuihin etuuksiin.

Käytä Vaikka palveluita ei tavallisesti käsitellä, on olemassa "erityistapauksia", joissa vakuutusyhtiöt tekevät poikkeuksia ja kattavat nämä palvelut. Kuitenkin monissa tapauksissa, joissa palveluita ei ole katettu, on olemassa useita muita toimintamalleja, joita kuluttajat voivat ottaa maksamaan palvelusta.

• Jos uusi teknologia tarjoaa lisäetuja verrattuna vanhempiin tekniikoihin, kuluttajilla on useita toimintamalleja, jotta vakuutusyhtiö voi maksaa. Monet vakuutusyhtiöt vaativat lääkäreitä "osoittamaan", miksi kalliimpi menettely tai tuote on edullisempi. Lisäksi usein vakuutusyhtiö voi maksaa tietyn määrän menettelyä varten ja potilas voi maksaa eron saada uuden teknologian, osittainen kattavuus on käytettävissä. Ensimmäinen vaihe tässä prosessissa on keskustella kattavuudesta vakuutusyhtiön kanssa, määritellä, mitä katetaan ja olla sopia lääkärin kanssa kokonaiskustannuksista ja mitä sinun tulee maksaa.
• Monet markkinoille tuotavat uudet lääkkeet tai palvelut ovat kokeissa kokeilemaan lisäetuja tai käyttötapoja. Kuluttajat voivat yrittää päästä johonkin kokeiluun ja saada palvelun tai tuotteen osana kokeilua.Kuitenkin, vaikka jokainen tutkimus on suunniteltu toisin, monilla on osallistujaryhmä, joka saa "lumelääkettä", väärennöskäsittely, joten lääkettä tai palvelua ei taata. Lääkärisi pitäisi pystyä auttamaan sinua oppimaan kaikista kokeista, joita FDA tarvitsee lääkekokeiden luetteloon (kliiniset tutkimukset. Gov).
• Sairausvakuutusyhtiöt tarjoavat vakuutetulle mahdollisuuden ostaa ratsastaja, lisäpoliittinen ominaisuus tietystä katetuista etuuksista. Nämä ratsastajat voivat kuitenkin olla kalliita ja niitä ei välttämättä voi ostaa kaikista hoidoista.
• Katetut henkilöt voivat kiistää vakuutusyhtiön epäämisen. Jokaisen vakuutusyhtiön on annettava vakuutetulle henkilölle menettely, jota tarvitaan kieltäytymiseen. Lisäksi jos muutoksenhakuprosessi johtaa toiseen kieltämiseen, vakuutettu kuluttaja voi valittaa valtion vakuutusasiamiehelle valituksen tarkistamisesta. Prosessi voi olla jonkin verran pitkä, mutta on usein ilman kustannuksia vakuutetulle.

Muut vakuutuskatkot Jotkut lääkäreiden toimistot auttavat kuluttajia navigoimaan vakuutuksen sokkelon läpi määrittämään kattavuus. Kuitenkin, kuten kuluttaja, on suositeltavaa puhua suoraan vakuutusyhtiön kanssa vahvistaaksesi, että menettely on katettu. Tästä suosituksesta huolimatta (kuten ehkä jotkut teistä voivat todistaa) vakuutusyhtiöt eivät joskus puhu jäsenen kanssa ja vain lääkärin toimistolla melko turhauttavaa kokemusta. Pysyvyys yleensä kuitenkin maksaa. On monia muitakin vakuutustapahtumia, joita kuluttajien on tiedostettava. Jotkut yleisimpiä ovat:

• Ennakkohyväksyntä on yksi tärkeä alue kiinnittää huomiota, sillä monet vakuutussuunnitelmat edellyttävät etukäteen hyväksymistä tietyille menettelyille.
• Verkossa verkossa tai verkon ulkopuolelta - monet vakuutussuunnitelmat on suunniteltu verkkoasenteisiin lääkäreihin ja palveluihin. Nämä verkko-operaattorit ovat usein neuvotelleet sopimuksen kanssa vakuutusyhtiön kanssa maksamaan sovitun hinnan eri palveluista. Varmista, että kaikki prosessin osat on peitetty. Tarkista esimerkiksi, että kirurgi ja sairaala eivät ole verkossa vaan myös anestesiologi. Varmista, että testit lähetetään verkkoon tai edulliseen laboratoriotyöhön.
• Reseptilääkkeiden hinta ja kattavuus vaihtelevat suunnitelman lomakkeen mukaan. Lomakkeen, joka tyypillisesti löytyy terveydenhuollon tarjoajan verkkosivustolta, yksityiskohdat halvempia lääkkeitä tier 1: n tai tier 3: n, korvaavan lääkkeen tai geneeristen lääkkeiden versioiden kautta. Myös jotkut erikoislääkkeet, kuten injektoitavat lääkkeet, saattavat vaatia lisähyväksyntää ennen kuin vakuutusyhtiö maksaa niistä.

Johtopäätös Sairausvakuutuksen suuntaviivojen ymmärtäminen ja työskentely on monimutkaista. Monet yritykset tarjoavat jäsenille mahdollisuuden saada paljon tietoa turvallisista verkkosivustoista. Nämä tiedot voivat auttaa jäseniä valitsemaan lääkärin tai laitoksen, tarkastelemaan lääkekehityslomaketta ja oppimaan muita mielenkiintoisia tietoja. Lisäksi oppia, mikä on katettu hyöty, ottaa live keskustelu vakuutuksen edustajan on paras toimintatapa.Kun yhä useampi terveydenhuollon kustannuksista työntyy jäseneen, jäsenen tulee tehdä yhä enemmän ostopäätöstä.

SEE: Sairausvakuutus: maksaminen olemassaoleville edellytyksille